Kolorektal (kalın barsak ve rektum) akciğer, pankreas, meme, nöroendokrin, mide ve yemek borusu kökenli kanserler karaciğere yayılma sıklığı en çok olanlardır.
Kendi başına kolorektal kanserin görülme sıklığı dünyada 3. sıradadır. Ayrıca, kalın barsak ve rektumun kan ve lenf akımı karaciğerden geçerek dolaşıma katıldığı için ilk uğrak yeri olan karaciğerde yerleşme riski daha yüksektir.
Kolorektal kanserli hastaların %50’sinde karaciğerde metastaz gelişir. Kolorektal kanser tanısı konduğunda karaciğerde de metastaz saptanabildiği gibi (senkron metastaz),kolorektal kanserin tedavisinden aylar sonra da karaciğerde metastazla karşılaşılabilir (metakron metastaz).
Tedavi olmayanlarda 5 yıllık sağkalım şansı %3-6 iken, komplet cerrahi rezeksiyon uygulanabilenlerde bu oran %50’ye kadar yükselmektedir. Ancak, karaciğer metastazlarının tedavi sonrası nüks oranları da yüksektir. İki yıl içinde hastaların yarısında hastalık nükseder.KRK karaciğer metastazlarının erken tanısı hala sıkıntılıdır. Tanı konulduğunda hastaların ancak %15-20’si cerrahi rezeksiyona uygun olmaktadır.
Tüm karaciğer metastazlarının tanısında olduğu gibi ultrason, BT ve MR tanıya yardımcı görüntüleme yöntemleridir. Ultrason ucuz ve kolay ulaşılan bir tetkiktir. BT, metastazların boyut ve sayısının yanısıra lezyon-damar-safra yolu ile ilişkisini netleştirme açısından cerrahi planlamada önemlidir. MR, yağlı karaciğerdeki küçük lezyonları saptamakta diğerlerine göre oldukça üstündür. Tüm vücudun PET ile taranması da karaciğer dışında metastazların olup olmadığını değerlendirmek açısından değerlidir.
KRK ve karaciğer metastazı aynı anda saptandığında (senkron metastaz),öncelikle kalın barsak ya da rektumdaki kanserin kanamalı ya da tıkayıcı olup olmadığına bakılır. Kanamalı ve tıkayıcı bir tümör var ise aciliyet nedeni ile öncelik ona verilir ve sıklıkla da cerrahi tedavi uygulanır.
Kanama ve tıkama yoksa, hastadaki kanserin vucütta hangi evrede olduğunun net olarak belirlenmesi için radyolojik ve endoskopik incelemeler tamamlanır. Hastanın genel sağlık durumu değerlendirilir. Multidisipliner onkoloji konseyinde kanserin evresine göre kemoterapi, kemo-radyoterapi ve cerrahi seçenekleri tartışılır ve tedavi planı çıkarılır.
Metakron metastazlarda, kanser hücrelerinin biyolojik davranışını ve kemoterapiye yanıtını görebilmek için önce kemoterapi ile başlamak sık uygulanan bir yaklaşımdır (neoadjuvan kemoterapi). Tedaviye yanıt verenlerin yani tümörü küçülenlerin cerrahi tedaviden fayda görme şansının yüksek olduğu için bu yöntem bir seçim kriteri olarak kullanılır ve yanıt verenlerde cerrahi ile devam edilir.
Tek ve 3 cm’den küçük iken yakalanmış metakron karaciğer metastazında direkt cerrahi önerilmektedir. Bunlarda cerrahi rezeksiyon ve perkütan radyofrekans (RF) ablasyon benzer etkinliğe sahiptir. Ancak daha büyük boyutlu (>3cm),ana damarlara komşu ya da yüzeyel diyaframatik yerleşimli metastazlarda RF ablasyona uygun değildir. Bunlarda RF ile etkinliği tartışmalıdır.
Akciğerdeki metastaz temiz sınırlarla cerrahi olarak çıkarılabilecekse cerrahi tedavi seçenek olarak devam edebilir.
Metastatik hastalıkta, karaciğer kendi yapısının normal olduğu varsayılır. Tabii ki, alınacak kemoterapi ve hedefe yönelik ilaçların karaciğer parankim kalitesini bozma riski vardır ve bu hesaplamalarda akılda tutulmalıdır. Sonuçta geride kalacak karaciğerin hacim ve kalite olarak hastaya yeterli olmayacağı düşünülen durumlarda parankim arttırıcı yöntemlere başvurulur. Burada amaç,karaciğerin çıkarılacak hastalıklı kısmına giden kan akımını kesip, tüm kanın geride kalması planlanan karaciğer parçasına yöneltmek ve onun büyümesini sağlamaktır. Portal ven embolizasyonu ya da ligasyonu ile 2 aşamalı hepatektomi ya da son yıllarda uygulanan ALLPS, tümör dışı karaciğer hacmi küçük hastalara şans vermek amacı ile yapılan işlemlerdir.
KRK metastazlarının cerrahi tedavi sonrası nüksleri oldukça sık görülür. Bunlarda, küratif amaçlı tekrar cerrahi ile metastazların temizlenmesi işlemi (re-rezeksiyon) uygulanabilir. Karaciğer dışı nükslerin (özellikle akciğerdeki) rezeksiyonu da güvenle yapılabilmekte, net bir sağkalım yararı sağlanmaktadır. Kolorektal kanserin periton metastazlarında peritonektomi ve sıcak intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile sağkalım yararı bildiren çalışmalar olsa da peritoneal metastazların tedavisi çok daha problemlidir.
Ameliyat öncesi kemoterapinin yararları yanında, yarattığı problemler de vardır. Uzamış kemoterapi uygulamaları karaciğerde steatoza (yağlanma) neden olur. Sıklıkla 5-FU ve irinotekan tedavisinden sonra görülür. Oxaliplatin ile tedavilerde ise sinuzoidal obstrüksiyon sendromu gelişebilmektedir. Sinuzoidal obstrüksiyon perioperatif mortalite riskini değil ama komplikasyon riskini artırmaktadır.
Biyolojik ajanların kullanıma girmesi ile kemoterapinin KRK metastazlarındaki etkinliği ve uzun dönem sağkalıma olan olumlu etkileri ciddi ölçüde artmıştır. Bunlar, damar endotel büyüme faktörü (VEGF) ve epidermal büyüme faktörü reseptörlerine yönelik antikorlardır. Biolojik ajanlar özellikle tümör dokusunda mutasyona uğramamış KRAS (wild type) bulunduran hastalarda etkindir. VEGF reseptör blokeri olan bevacizumab kullanan hastalarda, cerrahi sırasında kanamaya eğilim ve yara iyileşmesinde gecikme gibi yan etkiler görülebileceğinden, planlanan operasyon tarihten 6 hafta önce bevacizumab alımı sonlandırılmalıdır.
Cerrahi uygulanamayacak KRK karaciğer metastazlarındauygulanabilecek tedavilerden biri transarterial kemoembolizasyondur (TAKE). TAKE, sistemik toksisite riski olmaksızın lezyon içine yüksek dozda kemoterapi uygulanabilmesini sağlar. Erken yanıtı daha yüksek olmakla beraber genel sağkalım sonuçları sistemik kemoterapi ile benzerdir (medyan sağkalım: 17 ay). Diğer bir seçenek, Yttrium mikrokürelerin arteriyel infüzyonu ile tümör dokusuna direkt radyasyon uygulamaktır. Bu yöntem özellikle KT’den yarar görmeyen hastalar için iyi bir seçenektir. Yttrium ile tümör nodüllerinin %50’inde erken yanıt alındığı gösterilmiştir (medyan sağkalım: 9 ay). Üçüncüsü, dışardan radyoterapi
uygulanmasıdır. Ancak, radyasyona bağlı gelişen hepatit nedeni ile karaciğer kitlelerine radyoterapi uygulaması yıllardır sınırlı kalmıştır. Günümüzde teknolojik gelişmelerle, 3 boyutlu konformal radyasyon tedavisi ve stereotaktik vücut radyasyonu gibi yeni tekniklerle, yalnızca tümör dokusuna radyoterapi uygulanması mümkün olmuştur. Stereotaktik vücut radyasyonu ve intrahepatik kemoterapi birlikte uygulandığında da %77 olguda lokal kontrol sağlanmış, 2 yıllık sağkalım %50 olarak bildirilmiştir. Bu da, küratif amaçlı bir tedavinin mümkün olmadığı durumlarda alternatif bir yöntem olarak radyoterapiden yararlanılabileceğini göstermiştir.
Türkçe
English
Prof. Dr. Sedat Karademir
İletişim