Ben bir hepatopankreatobilier cerrahım. Kısaca HPB cerrahı diyoruz. HPB cerrahisi, Meme - Endokrin Cerrahi ve Kolorektal Cerrahisi ile beraber Genel Cerrahinin üç alt disiplininden biridir.
Bir organı övmek size garip gelecektir. Ama, 34 yıllık yol arkadaşım bunu fazlası ile hakkediyor. Benzer bir ilişkide olduğum pankreas için aynı ifadeleri ne yazık ki kullanamayacağım. Pankreas, ne kadar deli dolu ve öngörülemez ise, karaciğer de bir o kadar öngörülebilen, kadim kitaplarda yerini almış, kadirşinaz, tokat atana diğer yanağını dönen, vefalı bir organdır.
Beni bu kadar etkilediğine göre, kanla dolu bu kocaman organı gördüklerinde taş devri avcıları da mutlak ondan etkilenmişlerdir. Antik çağlarda karaciğerin, beden içinde ruhun merkezi olduğuna inanılırdı. Ayrıca Babilde ve eski Mısırda kahinler karaciğere bakarak kehanetlerde bulunmuşlar. Adanan hayvanın karaciğerini inceleyip, üzerindeki lekelere göre geleceği okumuş, hastalara tanı koymuş, hükümdarlarının kulağına savaşın sonucunu fısıldamışlar. Karaciğere olan bu ilgi, 17. yüzyılın başlarına kadar sürmüş ve William Harvey’in kalp ve dolaşım sistemini tanımlaması ile karaciğer de kendisine atfedilen ruhani gücü kalbe devrederek bu sahneden çekilmiş.
Asistanlığımızda ‘ellenmez’ denilen bu kan küpü organın son 50 yılda tabiri caizse ellenmedik yeri kalmadı. 1950’lerde Fransız anatomist ve cerrah Couinaud, karaciğerin suyu, elektiriği ve atık gideri (arteri, veni ve safra kanalı) birbirinden bağımsız sekiz odası olduğunu gösterdi. Böylece karaciğerin o gizli dehlizlerine girilip, koca organ pasta gibi dilimlenir oldu. Hepatektomiler, segmentektomiler havada uçuştu. 1980lerde hız kazanmaya başlayan karaciğer nakli deneyi ile, önce kadavradan ardında da canlıdan parça karaciğer nakilleri yapılmaya başlandı. Karaciğer, buz kapları içinde o merkezden bu merkeze uçtu. Canlıdan nakillerde, bir masada ikiye bölünüp, öbür masada bir başkasına takıldı. Yalnız nakil değil, kanser dahil konvansiyonel karaciğer cerrahisinde de müthiş ilerlemeler oldu. “Kalacak kısım küçük, hastaya yetmez” diyerek yapılamayan ameliyatlar yapılabilir hale geldi. Bu, kalacak kısmı şişirip büyüterek (rejenerasyon) başarıldı. Daha da ileri gidilip, ameliyatta kanserli karaciğer karnın dışına alındı. Soğuk ve kansız bir ortamda tümörden temizlendikten sonra kalan karaciğer tekrar yerine takıldı. Buna benzer daha neler! Bunda tabii ki teknolojik gelişmelerin ve öncü cerrahların cesaretinin rolü büyük. Ama burada, karaciğerin kendini yenileyen, dirençli anaç yapısının rolü de azımsanamaz. Bunu başarabilen başka bir organ var mı vücudumuzda?
Şimdi günümüze dönüp ve karaciğerin özelliklerine bugünün gözü ile bakalım;
1. İnterneti taradığınızda karaciğerin 500’den fazla görevi olduğunu okursunuz. Biz, bir çırpıda hayati olan 8-10 kadarını sayabiliriz. Bunlara girmeyeceğim. Ama bu görevler ile organın vücutta bulunduğu yerin yakın ilişkisi olduğunu söylemek isterim. Karaciğer iki farklı kanaldan kan alır. Çıkan kan da pompalanmak üzere direkt kalbe boşalır. Gelen kanlardan ilki direkt kalpten pompalanan oksijenlenmiş kandır. Karaciğer hücrelerinin hayatiyetiyetini sağlar. İkincisi ise barsaklardan gelen, içinde yiyip içtiklerimizin parçalanmış hallerini bulunduran besin ağırlıklı kandır. Besinlerin parçalanması ile elde edilen ham maddeler (protein, şeker, yağ gibi..) vücutta kullanılmak ya da depolanmak üzere karaciğerde işlenir ve ürün haline getirilir. Ancak bu kan karaciğere yalnızca iyi şeyler taşımaz. Barsaklarımızın içindeki bakteri ve bakteri toksinleri, aldığımız alkol, ilaç ve kimyasal maddeler ve pestisidler gibi birçok zararlı maddeyi de filtrelenmek üzere karaciğere getirir. Karaciğerin performansı kendisine gelen bu zararlı maddelerin tipine, miktarına, süresine bağlıdır. Saldırı bununla da kalmaz, özellikle karaciğer hücrelerine yerleşip onlara uzun süreli zarar veren hepatit virüsleri gibi virüsler de onun üretim performansında ciddi eksilmelere neden olacak yapısal bozulmalara neden olur. Kısaca, yediğimiz içtiğimiz şeyleri bir düşünün. Hepsi ya işlenmek ya da elenip nötralize edilmek üzere ilk durak olarak karaciğere gelir. İyi ya da kötü, ağzımıza attığımız herşeyin kaçınılmaz olarak karaciğerle yüzleşeceğini, onu bir şekilde etkileyeceğini unutmamak gerekir.
2. Karaciğerin bunca kompleks görev listesini üstlenebilecek biyo-mekanik bir “şey” yapmaktan henüz çok uzağız. Karaciğer yetmezliğinde, böbrekte olduğu gibi faydalanabileceğimiz bir hemodiyaliz makinesi yoktur.
3. Karaciğerin kendini yenileyebilme (rejenerasyon) kabiliyeti müthiştir. Bu özelliğe sahip vücuttaki tek organdır. Kuvvetli hücre yenilenme döngüsü onu yaşlanmanın etkilerinden de korur, nerede ise “yaşlanmaz” diyebiliriz. Buna ait çarpıcı örnekler de karaciğer nakillerinden gelmiştir. Yaşlı kadavra donörlerden alınıp genç alıcılara takılan karaciğerler yıllarca yeni yerinde yaşamaya devam etmektedir.
Yukardaki özellikleri olan kaliteli bir karaciğerin %80’ini acil bir nedenle alıp çıkarmak zorunda kalsak, geride kalan %20’lik bölüm, başta biraz zorlansa da, vücudun hayati metabolik ihtiyaçlarını karşılar. Bu geride kalan %20’lik kısım, 4 -6 hafta içinde yenilenip (rejenerasyon) orijinal hacmine yakın bir boyuta gelir (orijinal şekli olarak düşünmeyin). Geride kalan kısım %20’nin altında ise, o zaman karaciğer yetmezliği bulguları başlar. Karaciğer vücudun ihtiyacı olan üretim ve atıklardan kurtulma görevini yerine getirez hale düşer. Karında sıvı birikir, beyin fonksiyonları bozulur, böbrek yetmezliği gelişir, albumin üretilemez düşer, kanamaya eğilim başlar ve hastayı erken dönemde kaybedebiliriz.
“Karaciğerin %20’si kalsa yeter” cümlesi takdir edersiniz ki kaliteli ve hasarsız karaciğerler için söylenmiştir. Oysa, güncel uygulamalarda HPB cerrahları daha çok hasarlı ve kalitesi düşmüş karaciğerler üzerinde ameliyat yapmaktadır. Karaciğer dokusunu oluşturan hücreler hasarlanıp azaldıkça karaciğerin kalitesi ve neticede performansı da düşer. Kalite düştükçe geride bırakmanız gereken karaciğer miktarı da artar. Örneğin, yağlı karaciğerin (steatoz) en az %30’u, sirozlu karaciğerin ise en az %40’ı geride kalmalıdır ki görevini sürdürüp hastayı hayatta tutabilsin.
Bir organın %20’si yaşamı devam ettirmek için yeterli diyorsak, cebimizde 4 yedek karaciğer ile dünyaya gelmişiz demektir. Bilgisayar oyunlarındaki 4 can olması gibi.
Hepatit virüsleri, alkol veya kötü beslenme gibi hasarlandırıcı etkenler yıllar içinde bu 4 canımızı birer birer tüketir. Bu süreçteki en önemli faktör saldırının sürekliliğidir. Yıkılan duvarlarını düzgün bir şekilde örmesine fırsat vermeden karaciğere ard arda saldırıldığında onarımı da yığma duvarlar şeklinde olabilir. Bunun sonucu karaciğer giderek sertleşir, küçülür ve nodüler bir hal alır. Bu süreçte karaciğerdeki yapısal bozulmaya fibrozis diyoruz. İleri aşamalarda, 4 can harcanıp tek cana kalındığında siroz belirtileri tüm can sıkıcılığı ile ortaya çıkar. Köprüden önceki son çıkışı kaçırdığımız gibi, köprüyü de geçmiş olduğumuz bir noktada buluruz kendimizi.
Dünyada her yıl yaklaşık 1 milyon yeni karaciğer kanseri vakası ile karşılaşıyoruz. Karaciğer kanseri derken karaciğerin kendinden köken alan kanserlerinden söz ediyoruz. Bunların yaklaşık %90’ı siroz zemininde gelişiyor. Yani, %90’ı bizim eserimiz diyebiliriz. Aklında kanser geliştirmek diye bir şey olmayan karaciğeri sirotik hale getirerek aklına karpuz kabuğu düşürmüş olmuyor muyuz? Burada karaciğere söylenebilecek bir söz var mı? Büyük ihtimalle sosyal olarak çevrenizde kimselerin kalmadığı o anlarda bile sizi yalnız bırakmayan ve hayatta tutmaya çalışan yine karaciğeriniz olacaktır. Hem de yıllardır yediği darbelere rağmen.
Sizce de vefakar bir organ olarak bu kadarcık övgüyü de hakketmiyor mu?
Türkçe
English
Prof. Dr. Sedat Karademir
İletişim